肌骨超声 痛风超声四种征象让“痛”看得见

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)技术是通过高频超声(3~17Hz)扫描提供优异的临床图像，以清晰显示肌肉等软组织层次关系及其内部机构来诊断肌肉骨骼系统疾病的新型超声检查技术。通过肌骨超声，医生可以分辨毫米级以下动态的这些组织结构肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节面及周围神经等浅表软的毗邻关系、形态大小、结构纹理、血流分布，从而获取这些组织器官的解剖变异、炎症、退行性病以及创伤等病变的全方位信息，从而对疾病进行精准评估。

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肌骨超声在痛风性关节炎上临床应用：

痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎，该病发病缘于尿酸盐沉积于关节囊、滑囊、软骨、骨质及其他组织中引起的炎性反应和病损。当尿酸盐沉积导致关节及周围软组织受累时，则引起痛风性关节炎炎症反应，反复发作则造成关节畸形。

痛风的诊断主要依赖于典型的临床表现以及关节滑液或关节腔中发现尿酸盐结晶，但由于痛风病程早期症状的非特异性和临床表现的多样化，极其容易造成早期漏诊、误诊，仍然有一部分痛风患者面临病情被延误治疗的困境。因此，早期诊断、早期治疗可控制痛风患者关节疼痛症状及关节损伤程度，显著改善预后。

近年来，国内外研究指出，痛风性关节炎在肌骨超声检查上有自身特有的敏感性和特异性。随着在痛风诊断应用中的不断探索与成熟，肌骨超声逐渐体现出其在辅助痛风早期诊断、监测炎症程度和进展以及评价治疗效果等方面具备显著优势。

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肌骨超声技术诊断痛风评判标准：

肌骨超声通过高频线阵探头对各关节进行检查，观测每个病变关节是否存在滑膜增生、滑膜周围血流情况、软组织肿胀/损伤尿酸盐沉积、滑囊骨化、痛风石以及骨侵蚀等超声表现，做到早期对疾病的定性评估以及对痛风病情进展程度的精准判定。

一、定性检测滑膜、积液形态、血流信号 评判关节炎性进展

肌骨超声可检测到受累关节表现为不同程度的关节腔积液及滑膜增生。通过观察关节腔内积液是否为漂浮点状强回声来区别于其他关节炎，判定是否为痛风;通过观测关节内滑膜增厚情况，关节腔内壁是否不光滑，有无呈层状、绒毛状或结节样低回声实性突起以及滑膜上不同形态血流区分炎症为急性或慢性炎症，评判炎性反应进展程度。

二、清晰显示软骨表面尿酸盐结晶沉积状况 判断痛风所属病期

肌骨超声可通过高清影像图判定软骨表面有无出现一条与强回声骨皮质平行的线样强回声，即“双轨征”这一痛风性关节炎特征性表现，判定疾病所属。当尿酸盐粘附并沉积于漂浮的滑膜上时，超声检查可在关节腔内发现漂浮的高亮回声;而当尿酸盐长期沉积于韧带上时，在超声中即显示条带状的略高回声(韧带)中出现高回声点、高回声带或高回声团块(尿酸盐)，从而判断痛风病情处于哪一时期。

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  “双轨征”

  跖趾关节软骨表面可见高回声不规则增强的软骨滑膜边缘线，呈“双轨征”。

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  高回声带

  软骨表面回声增强，与深面的骨性关节面强回声线形成“双轨征”。

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  聚集体

  髁软骨的双轨征状，显示髌腱内部的聚集体

三、准确检测不同形态痛风石 提供精准治疗临床依据

超声图像中出现的以高回声为主的高低回声混杂的团块即为痛风石，一般表现为高回声、不均质、界限不清楚、边缘可见液性暗区，可伴有声影。超声通过对痛风患者皮下组织、软骨、滑囊、韧带等不同部位痛风石的不同表现形式(滑膜结节厚度、强回声团状数量、回声是否伴声影)的清晰观察，能对痛风石进行区分(软性痛风石或硬性痛风石)，帮助制定患者的个体化、针对性治疗方案。

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  回声伴声影

  膝关节髌上囊扩张积液，可见团状强回声，并伴声影

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  高回声团

  关节横纵扫描图像，尿酸盐沉积形成略高回声团块-痛风石

四、早期发现软组织改变、评定骨质侵蚀受损层级

在痛风初始阶段，肌骨超声就可清晰的发现患病关节周围软组织团状稍高或强回声、不规则形变薄、内部血流增多以及邻近骨皮质回声毛糙不平滑、连续性中断或缺损情况，判断软组织受损程度。对于慢性痛风的超声检查，在痛风石旁可发现骨皮质不连续、骨表面常呈虫蚀样缺损或骨赘形成，从而评定痛风病程长短及对骨质造成的不同层级的损害。

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  骨质侵蚀

  跖趾关节骨质表面的不连续即为骨质侵蚀

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  软组织受损

  肿胀关节内部回声不均匀，痛风结节周围软组织边缘欠规则。

近期有研究对肌骨超声技术早期发现关节内外形态变化确诊痛风性关节炎进行了评价，该技术以其在痛风图像上的特异性表征“双轨征”，显著优于其他影像学检查。肌骨超声影像以超高的分辨率，清晰显示沉积在关节内及周围软组织中的尿酸盐结晶、痛风石及继发的滑膜炎和骨侵蚀等改变，已被认为是风湿科医生临床诊断痛风的另一只眼睛，成为风湿科医生不可或缺的工具。

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肌骨超声检测痛风性关节炎四大优势：

1、实时动态精准影像。高频超声通过轻微被动或主动关节活动的动态检查定位关节囊，以高分辨率显像清晰显示关节病变，早期即可反映病情。

2、无创无痛、操作安全便捷。MSUS无明确禁忌症，无放射性损伤，检查无创无痛苦，实现了安全便捷操作，可以在床旁、手术室、急诊室实时动态检测，检查时可同时进行医患之间的互动与交流，极大的提高了对治疗的全方位实时治疗情况跟踪，易于康复。

3、可视化检查。高性能探头发射超声波束并接收散射的回波，组织增强成像和XView算法处理等成像技术，提供优异的高分辨率影像。全程处于“可视化”操作状态下，对患者病情做出准确评估，同时对处于康复过程中的患者也能进行实时有效的监测。

4、实现多关节部位同步检查。MSUS可一次对多个关节进行检查，能迅速获得结果，对于多关节病变省时而高效;而且MSUS易于双侧关节对比检查，便于发现某些细微的病变。

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附：肌骨超声发展历程：

20世纪90年代，意大利医学家在一项针对运动员膝关节慢性肌腱创伤的研究中发现，肌骨超声可反映出关节周围血流信号的增加、滑膜增厚和骨膜下水肿的状况，自此肌骨超声在关节炎症的检查上开始受到意大利医学界关注。随后，意大利风湿病学学会联合佛罗伦萨大学医学院在全球范围内率先将肌骨超声诊断风湿关节病临床价值研究纳入科研项目。经过数百项实验室研究，肌骨超声被证实在不同类型风湿关节病早期炎症筛查和软组织分辨力上显示出自身独特的优势。肌骨超声可提供其他影像学、常规创伤性检查等无法得到的重要诊断信息，为风湿关节病精细化诊断开拓了一条全新的途径。意大利成为全球将肌骨超声技术纳入风湿关节病临床必要检查的国家。随着该技术在风湿关节病检查领域优势的不断拓展，一些发达欧美国家，如英国、德国、美国等陆续正式将肌骨超声纳入风湿科常规检查。肌骨超声技术的成熟应用，已成为当今国际风湿关节病诊疗领域权威性的可视化关节影像学检测“金标准”。

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• 1972年

  

  Mcdonald等利用超声诊断技术鉴别腘窝囊肿和小腿静脉血栓，标志着MSUS正式走上临床医学舞台。欧美大批医学医生开始投入到肌肉骨骼关节相关学科的临床研究中。

• 20世纪90年代

  

  意大利风湿病学学会联合佛罗伦萨大学医学院在全球范围内率先将肌骨超声诊断风湿关节病临床价值研究纳入科研项目。经过数百项实验室研究，MSUS被循证医学证实可提供其他影像学、常规创伤性检查等无法得到的重要诊断信息，意大利成为全球将肌骨超声技术纳入风湿关节病临床必要检查的国家。

• 1998年

  

  以英国利兹大学风湿关节病和肌肉骨骼医学中心为主要发起机构，欧美多国研究中心在MSUS在风湿关节病临床诊断的方向科研立项并得以临床结果认证。

• 2002年

  

  欧洲抗风湿病联盟（EULAR/ACR）指南中将MSUS推荐作为RA诊断和疗效评估的影像学手段，标志着MSUS在关节病诊治中的重要作用已被临床广泛接受和认可。欧美一些发达国家自此开始将肌骨超声应用于风湿关节病常规检查。

• 2009年

  

  北京大学医院国内将肌骨超声技术应用于炎性骨关节病临床诊断，作为国内开始MSUS超声检查的风湿科，科室医生多次参加国际肌骨超声应用研讨会、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会的肌骨超声标准化培训等，填补了我国风湿关节病影像学精准检测的医学空白，带动我国肌骨超声技术水平整体与国际接轨。

• 2015年

  

  中国超声医学工程学会肌骨超声专委会的大力推动下，肌骨超声全面涉及到骨科、康复医学、疼痛医学、风湿免疫、中医学等等交叉学科，拓宽超声的应用范围，使得肌骨超声在各临床学科充分应用。

• 2015年

  

  2015年由EULAR和ACR联合发布的痛风新的分类标准中已经把肌骨超声发现的"双轨征"纳入其中。为了规范肌骨超声在痛风中的合理应用，风湿病测评组织OMERACT（outcome measuers in rheumatology）成立了超声痛风组，并首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识，发表于2015年10月Rheumatology杂志。

• 2017年

  

  全国肌骨超声应用协作组培训基地成立，代表着国内多家三甲医院风湿科应用肌骨超声技术诊断风湿关节病水平非常成熟，自此，肌骨超声开始面向全国推广。

• 2018年

  

  成都风湿医院率先从意大利引进肌骨超声，并获得该仪器检测在西南地区的临床应用与操作医生的授权资格，预示着我院在风湿关节病的高水平精准诊断领域已于国际接轨，处于国内领先地位，肌骨超声的引进必将大力推动西南地区风湿关节病可视化精细化诊断技术的全面发展。

2018年，成都风湿医院率先从意大利引进肌骨超声，并获得该仪器检测在西南地区的临床应用授权资格，预示着我院在风湿关节病的高水平精准诊断领域已与国际接轨，处于国内领先地位，肌骨超声的引进必将大力推动西南地区风湿关节病可视化精细化诊断技术的全面发展。